Dr. Jorge Efraín Salazar Ceballos
Médico Neurólogo y Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres
Psicóloga y Neuropsicóloga Clínica, Doctorado en Psicología, Rama Neurociencias, Adscrita al Servicio de Psiquiatría, Paidopsiquiatría, Psicología y Neuropsicología de la División de Neurociencias del Centro Médico Nacional “20 de noviembre”-ISSSTE
¿Existe o no el déficit de atención?
“Todo es según el color del cristal con que se mira …“ dicta el poema de Campoamor intitulado “Dos Linternas”. Esta frase proverbial podría aplicarse a las diferentes ópticas sobre el déficit de atención, el cual para algunos es ficticio como enfermedad y carente de visibilidad, mientras que para otros es una patología con bases neurobiológicas definidas, un padecimiento complejo, dimensional, heterogéneo, de diferentes tipos y niveles de gravedad, que debe ser diagnosticado clínicamente y recibir el tratamiento médico y psicosocial adecuado, en función de las particularidades de su manifestación en los sujetos.
Hay quienes desde cierta autoridad conferida por su situación personal, su formación académica y/o su relativo éxito profesional, afirman que el denominado trastorno por déficit de atención, con sus variantes y combinaciones determinadas por el grado de inatención, impulsividad e hiperactividad, no es más que una invención interesada de facultativos, expertos e investigadores, al servicio de los intereses económicos de la industria farmacéutica.
El argumento es atendible en lo que toca por ejemplo a la falta de la información fidedigna o la falta de ética profesional de algunos especialistas de la salud que no honran a la comunidad científica a la cual pertenecen, pero que constituyen una minoría. Minoría no necesariamente representativa del amplio universo de los especialistas de la salud que se desempeñan en los campos de la clínica, la investigación y la innovación del conocimiento y sus aplicaciones, acorde a la revolución tecnológica y de la información, que fluye multidireccionalmente en nuestro planeta, propiciando sinergias e interacciones fundamentadas en valores bioéticos que apuntan a las vanguardias de los hallazgos y asombrosos descubrimientos en beneficio de la humanidad.
Es esta comunidad científica y de avanzada, la que ha tenido la última palabra sobre el déficit de atención, identificado como una patología que puede potenciar comorbilidades y/o ser acompañado por ellas. Comunidad que le ha dado visibilidad a este padecimiento como tal. Apoyada en la innovación del conocimiento científico de todas las disciplinas del saber, el desarrollo de las neurociencias, el avance evidente de las tecnologías para la exploración del cerebro, del cuerpo humano y sus procesos de funcionamiento.
Sus aportaciones sobre el TDAH, son y han sido producto del trabajo realizado durante todo el siglo XX, más las dos décadas del nuevo milenio. Resultados de investigación y exploración continua y sistemática por generaciones de estudiosos y expertos en la materia, procedentes de diferentes campos de especialización. Esta tarea tesonera, ha tenido como corolario en forma consensuada, la inclusión del TDAH en la Clasificación de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) de la Asociación Psiquiátrica Americana.
Este reconocimiento, ha superado las múltiples denominaciones con las cuales solían identificarse al TDAH en sus variadas manifestaciones. Generando confusión, falta de acuerdos, descalificaciones. Al no tener un constructor, sin duda perfectible, que reflejara de la mejor manera este problema de salud.
Es oportuno puntualizar y esclarecer que, si bien numerosos estudiosos del Déficit de Atención han sido identificados por otros o por ellos mismos, en sus propias declaraciones de conflictos de interés, como participantes en farmacéuticas y organizaciones afines, relacionadas con la investigación, diagnóstico, pronóstico y tratamiento del TADH, tampoco es correcta su descalificación. Cuando no exista contravención por ello, pues además de formar parte de la comunidad científica, sus valiosas aportaciones, han sido validadas, ampliadas, utilizadas y enriquecidas por otras muchas investigaciones realizadas por especialistas de todas las latitudes, que han declarado que no tienen conflicto de intereses en sus trabajos y están en posibilidad de comprobarlo.
Esto significa, que es importante denunciar y exhibir conductas desviadas de la bioética y de los códigos de ética y normatividad institucional de los involucrados en las ciencias de la salud, pero con sustento. Pues es fundamental vigilar el ejercicio de la profesión y su apego a los valores del cuidado de la salud y combate al sufrimiento, por encima de intereses económicos por poderosos que sean y de prácticas indebidas motivadas por la corrupción o prácticas erróneas generadas por desinformación o información sin sustento científico.
A continuación, se exponen, a modo solamente de ejemplos entre miles, las contribuciones de investigadores de reconocido prestigio, sobresaliente experiencia clínica y formación profesional, que han manifestado tanto la existencia de conflicto de interés como lo contrario, pero en ambos casos se comprueba la valía de su tarea en beneficio de la población con TDAH y su solvencia ética en el campo de su ejercicio.
El Dr. Rusell Barkley, experto reconocido mundialmente, es autor de numerosas publicaciones y aportes sobre el TADH con una larga y prestigiada carrera profesional. De sus reflexiones destacamos la siguiente por ser parte de la controversia, pero no así de la negación del Déficit de Atención como enfermedad, igualmente por dar cuenta de su existencia.
El Dr. Russel en su libro Niños Hiperactivos: Cómo comprender y atender sus necesidades especiales, expresa su desacuerdo con la denominación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, ya que en su opinión o refleja la problemática mayor y central del padecimiento. Pues el TADH no es un trastorno caracterizado por únicamente la falta de atención sino de autocontrol en el campo de la interacción social.
Russell considera que el TADH es una alteración del desarrollo de la competencia del niño para controlar sus impulsos a lo largo de su vida, hasta su condición adulta, lo cual compromete su futuro y realización personal, además de afectar a su entorno inmediato y a su sociedad.
Russell refiriéndose al TDAH subraya la alteración del ”desarrollo de la habilidad para regular el propio comportamiento y para prever el futuro”.
En otro de sus trabajos. “Diagnóstico, Demografía y Clasificación de subtipos TADH el especialista insiste en afinar la denominación del trastorno de tal manera que refleje el centro de la problemática.
Sobre la clasificación, arbitrada por la Asociación Americana de Psiquiatría, del Déficit de Atención, como trastorno mental. También ha sido descalificada, por detractores que emplean como argumento, el de los conflictos de interés de un alto porcentaje de sus numerosos miembros que participan con su opinión y peso específico en los criterios de definición prevalecientes en la actualidad.
Señalamiento que no puede conducir ni a la negación de la existencia del TDAH, ni a invalidar necesariamente el trabajo arduo e interdisciplinario de clasificación de las enfermedades mentales del DSM IV y DSM 5, cuya utilización es una guía invaluable para el ejercicio de los especialistas en el campo de la salud física y mental y para las políticas públicas, privadas y del sector social, comprometidos en su atención.
Es oportuno mencionar las apreciaciones de expertos sobre el DSM 5 por ser atendibles, las cuales consideran que en el caso del TDAH la caracterización y pautas de identificación pueden generar riesgos de sobrediagnosticación que solamente pueden ser superados por la experiencia clínica y solvencia profesional del especialista en el abordaje y tratamiento de este problema de salud.
Sobre la tipificación del Déficit de Atención como trastorno mental, es pertinente observar que este síndrome al expresarse en una amplia gama respecto de sus niveles de gravedad, propuestas de tratamientos multimodales y pronóstico, según la casuística, deben ser producto del esfuerzo mancomunado del propio sujeto, en la medida de sus posibilidades, la familia, la escuela, y especialistas de distintas disciplinas conocedores y aleccionados en las facetas del TDAH y de sus tratamientos incluido el farmacéutico.
En lo que toca a la Clasificación Mundial de Enfermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud, es más restrictiva que el DSM-5 para diagnosticar el TDAH. Por este motivo sus críticos estiman que sus directrices pueden conducir a la infradiagnosticación.
Independientemente de ello, hay coincidencia en el criterio de la eficacia de los tratamientos psicológicos, neuropsicológicos, terapéuticos medicinales y farmacéuticos basados en la evidencia científica, como parte de un conjunto de intervenciones oportunas y adecuadas orientadas hacia la familia, la escuela y la comunidad, lo que se conoce como tratamiento multimodal e interdisciplinario. También como otro de muchos ejemplos, de contribuciones para brindar protección a los sujetos afectados por el TDAH, cuyos autores han declarado conflicto de interés, tenemos la Guía de la Federación Mundial del TDAH editada por Rohde, Buiteloar, Gerlach y Faraone del año 2019, la cual es un trabajo multidisciplinario de enorme riqueza por su caudal de conocimientos y acertadas directrices para diferentes actores sociales involucrados en el apoyo a los sujetos con TDAH.
De los ejemplos de investigadores mexicanos sin conflicto de intereses, que han hecho trabajos representativos de: la conjunción de los avances en el campo de la experiencia clínica y de investigación del TDAH, que prueban su existencia como enfermedad a todas luces.
En el marco de la globalización, revolución de la información, innovación tecnológica y del conocimiento. Conjunción que, desde la denominada “Época del Cerebro” en la década de los 90 ha permitido la exploración de la morfología y funcionamiento cerebral en vivo, como en este ejemplo de investigación neurobiológica del TDAH.
Se trata del tema “Perfusión Sanguínea Cerebral mediante SPECT (Single Photom Computed Emission Tomography) en niños con Trastorno por Déficit de Atention con Hiperactividad”. Investigación realizada con la participación de investigadores y especialistas de alto nivel del “Centro Médico Nacional 20 de Noviembre” y del Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”.
Esta investigación neurobiológica, logro comparar la perfusión sanguínea cerebral entre niños con diagnóstico clínico de TDAH y sanos, sujetos hiperactivos y sanos respectivamente, y la severidad de los síntomas con el apoyo de la tecnología más avanzada para la exploración de la morfología del cerebro y su funcionamiento en tiempo real, al mismo tiempo que identificar las áreas neuroanatómicas cerebrales.
Con esta metodología fue posible evaluar la relación existente entre la perfusión de diversas áreas neuroanatómicas y la severidad de los síntomas, entre niños con TADH y niños sanos y comprobar la disfunción del lóbulo frontal y un menor flujo sanguíneo cerebral en los hiperactivos vs sujetos de control mediante SPECT. Según las propias palabras de los autores del artículo de esta importante investigación.
Entonces, ¿Existe o no el Déficit de Atención?
“Todo es según el color del cristal con que se mira…”
Ahora es posible comprobar la existencia del TDAH con microscopio y telescopio; como el Dios Jano de la mitología Romana, mirando al pasado y al futuro, podemos ver el avance de las neurociencias aplicadas y su impacto en la eficacia de los procesos diagnósticos y de tratamiento en varios campos, entre ellos el de neurodesarrollo y en algunas de sus patologías como es el caso del TDAH
Por lo que corresponde a la negación del déficit de atención y falta de visibilizarían, en el imaginario popular, obedece a múltiples razones, entre ellas a pautas culturales que trivializan este problema a través de diversos mecanismos, como la creación de mitos o estereotipos sociales, referidos éstos a algunas o varias de las facetas conductuales que presentan los subtipos de este trastorno.
Así, como ejemplos tenemos los siguientes: Si se trata de sujetos de cualquier edad, género, Clase social, nivel educativo, en los cuales haya predominio de rasgo de inatención, se les caracteriza como “inatento” o “inatenta”, distraídos, “estar en la luna”, despistados, desinteresados en lo que verdaderamente importa desde el particular punto de vista de sus observadores.
Si el rasgo predominante en el trastorno por déficit de atenciones la hiperactividad y/o la impulsividad, los calificativos son definiciones, que hacen las veces de retratos y autorretratos de la personalidad de los sujetos, pero desprovistos de sospecha de enfermedad a partir de la idea expresada en dichos populares: “Cada cabeza es un mundo” “De músico, poeta y loco, todos tenemos un poco”.
Esta terminología utilizada por el habla popular, empleada socialmente en la vida cotidiana y desprovista de sentido clínico, contribuye muchas veces a impedir o a inhibir la visibilización del síndrome, de una sintomatología que amerita la intervención oportuna por parte de diferentes especialistas y actores sociales en diferentes ámbitos tales como: familiares, escolares, recreativos, deportivos, culturales y de convivencia comunitaria.
Así, es frecuente al referirnos a sujetos con predominio de hiperactividad e impulsividad sobre inatención, tanto utilizar como escuchar expresiones de este tipo: “Es de mecha corta”, “Tiene una personalidad explosiva”, “Es muy arrebatado”, “Es muy impulsiva” “Ya se rayó” “No puede estar quieto” “Tiene hormigas en …”
“Es impaciente y caprichosa, no puede esperar”; “Siempre se sale con la suya” para referirse a la necesidad imperiosa de la inmediatez para la satisfacción de una demanda o, de lo contrario, “arde Troya”.
Este despojo de connotaciones clínicas del síndrome de déficit de atención en el habla popular puede ser aparentemente inofensivo, pero también disfrazar patologías, cuya potencialidad destructiva en la vida del sujeto y de su entorno deben ser contenidas desde varios frentes, en forma simultánea, coordinada y conjunta.
Pues de no ser así, las consecuencias de no brindar atención oportuna y protección a quien sufre estos padecimientos pueden ocasionar imprevisibles e indeseables consecuencias en la vida del sujeto y de sus allegados en diferentes ámbitos que debían ser de realización y desarrollo de potencialidades.
Retomando el punto de partida, planteado desde el interrogante ¿Existe o no el déficit de atención? y del escepticismo de quienes no visibilizan este rasgo como una patología sino como parte de las diferencias individuales o conductas episódicas irrelevantes o bien asumiéndose también como detractores calificados de lo que consideran una enfermedad ficticia inventada y alimentada por intereses económicos de la industria farmacéutica operados por especialistas pagados para victimizar a la sociedad y deshonrar su cometido vocacional y al gremio al cual pertenecen.
Merece la reprobación sin duda de los casos en que estas situaciones se producen, pero esta crítica y descalificación no debe ni deberá alcanzar a quienes en el transcurso de toda la centuria y del nuevo milenio hasta nuestros días en toda la geografía mundial incluido México, han dedicado exitosamente su vocación científica y ética a aliviar los sufrimientos de este mal.
Por ello, se puede afirmar que la negación rotunda de esta patología como tal, carece de validez científica. Independientemente de que esas voces estén respaldadas por discursos respaldados en evidencias pseudocientíficas, por una formación académica y una actividad profesional reconocida o por una experiencia de vida. ”Una golondrina no hace Verano”. Pues la complejidad, carácter dimensional y no categórico, del trastorno del déficit de atención requiere de diagnósticos, tratamientos y seguimientos de naturaleza disciplinaria, interdisciplinaria, interdisciplinaria y transdisciplinaria.
La suma de voluntades desde el círculo más íntimo de los sujetos afectados hasta el ancho mundo y globalizado dinamismo de la comunidad científica y de sus sociedades, apuntan a generar incesantemente y en forma continua más y mejores soluciones para atender este problema que ya constituye un flagelo por ser de naturaleza creciente.
Un ejemplo de ello es el avance de las neurociencias y de otras áreas del conocimiento, igualmente importantes para el bienestar humano, potencializando la innovación, la revolución de la información característica del nuevo milenio y los asombrosos avances tecnológicos y su constante recreación a niveles superiores imaginables solamente por la ciencia ficción.
Este fenómeno exponencial, del avance del conocimiento y las nuevas tecnologías, no anula el debate sobre el déficit de atención como trastorno, por el contrario, lo enriquece, pues quedan muchas facetas por descubrir, numerosas interrogantes y misterios por descifrar como lo son aún parte de su etiología y modelos más eficaces de tratamiento. Sin embargo, hay avances indiscutibles que celebrar.
Existe un amplio universo de aportaciones científicas que han convertido al déficit de atención en su objeto de estudio y exploración, como un padecimiento que provoca sufrimiento a quien lo padece y problematizando su entorno, el cual puede alcanzar niveles difíciles de soportar.
El déficit de atención ha sido detectado como trastorno desde los tempranos inicios del siglo XX y ha concitado de manera continua y creciente hasta el presente nuevo milenio, el interés de la comunidad científica mundial e internacional, de las políticas públicas de salud, de la medicina privada, de la investigación farmacéutica, de educadores, padres de familia y otros actores sociales. Fenómeno social que ha provocado sinergias benéficas, a partir de su interacción para contener, inhibir los efectos dañinos que se generan en los individuos y en la sociedad a causa de este mal.
En conclusión, el TDAH sí existe, mirándolo desde el ojo crítico de la ciencia. Es un trastorno complejo y heterogéneo en el que están implicados no sólo procesos cognitivos sino también afectivos. La etiología es multicausal y la evidencia neurobiológica apunta a una disfunción del circuito mesolímbico (corteza prefrontal ventromedial, núcleo accumbens y amígdala, fundamentalmente). Las investigaciones que han abordado el estudio de los mecanismos neurales implicados en el procesamiento emocional de las personas con TDAH sugieren la presencia de anomalías en etapas tempranas del neurodesarrollo. Por lo que se subraya la necesidad de continuar con la investigación del TDAH desde las neurociencias y otras áreas del conocimiento científico a fin de perfilar aún más la eficacia de los procesos de diagnóstico y de intervención.
