Entendiendo el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad…

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Jorge Efraín Salazar Ceballos

«ENURESIS Y TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN«
Colaboración: Dr. Jorge Efraín Salazar Ceballos
Médico Neurólogo

y
Dr. Julio Marino Sarmiento Farrera.
Urólogo.

Una de las problemáticas que suele presentarse con frecuencia en los menores tiende a ser las afecciones relacionadas con el control de la micción y de la defecación con pautas sociales (continencia) Tanto en el horario, la frecuencia e incluso la situación. Este abanico de patologías puede presentarse aislada o acompañada de otras alteraciones como puede ser el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. No se solía asociar esta alteración (la enuresis) al trastorno de déficit de atención mas en épocas modernas se ha encontrado una importante correlación que es preciso abordar.

Usualmente se plantea la probabilidad (Cuando realmente si están relacionadas) de que no haya relación entre dos patologías que tienen orígenes en órganos que guardan una distancia y funciones tan diferentes. Por un lado, el caso referente a todo el aspecto neurológico y por el otro la afección aparentemente orgánica de la función vesical. En cuanto a la forma en la que cada una se relaciona es ligeramente más compleja de establecer, aunque no es para nada imposible. Si bien todavía se requieren muchos más estudios relativos a esta patología, se tienen avances que pueden ser de suma importancia para todos los involucrados en el manejo de estos menores.

Comencemos por otorgar definiciones claras y poco rebuscadas a la problemática. En primer lugar, lo que debemos de hacer (además de tener en cuenta) es definir propiamente las características de la enuresis.  La enuresis o incontinencia urinaria asociada a trastornos psicológicos, consiste en la emisión repetida de orina de manera involuntaria durante el día o en la cama por la noche. Para que sea considerada enfermedad debe producirse por lo menos dos veces cada día durante un mínimo de tres meses consecutivos y en niños mayores de 4 años. Lo anterior puede ser abordado desde otro punto de vista en el que se considera a la micción llevada a cabo de forma involuntaria cuando, por edad y evolución social, no debería de presentarse.

Tal y como ha podido notar con lo anterior, la definición podría aparentar ser un poco escueta en su contenido y alcance por lo que se menciona a continuación un despliegue más detallado.

¿Varios tipos de enuresis?

 La enuresis diurna hace referencia a la pérdida involuntaria de orina mientras se está despierto, y es más probable que se encuentre un problema anatómico o biológico de fondo. El término enuresis primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados, y secundaria cuando los episodios de enuresis se producen después de un periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueño, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna monosintomática (ENM).

Nos centraremos en mencionar a nuestro trastorno de déficit de atención junto a la enuresis como una patología no monosintomatica (No de un solo síntoma) pues las condiciones que las correlacionan a ambas la colocan como una patología multifactorial.

Para explicarlo de una forma abreviada, se debe de distinguir las alteraciones miccionales de presentación nocturna y las que lo hacen durante el día. En el caso de las diurnas se encuentra una complejidad diferente a la de la nocturna pues los aspectos que pueden desencadenarla pueden ser varios asociados al aspecto social y psicológico. En la nocturna es de suma importancia recalcar que también se pueden hallar afecciones de las mencionadas, aunque de presentación diferente.

En este apartado no se hará un profundo abordaje de cada una de las alteraciones que pueden existir en un aspecto orgánico. ¿A qué es lo que se refiere lo anterior? Mencionamos esas enfermedades en las que hay factores asociados que afecten la anatomía, desarrollo y maduración del sistema urinario y las alteraciones que puedan repercutir en ellas. Haremos una mención para darlas a conocer.

A continuación, mencionaremos algunas enfermedades que pueden conllevar a presentar el cuadro de enuresis de varias etiologías. Las que se enumeran a continuación no representan necesariamente aquellas enfermedades que deben de estar presentes en la génesis de la enfermedad y meramente se citan para tener un panorama más claro.

Alteraciones orgánicas

  1. Malformaciones medulares.
  • Trastornos de la función neurológica (Epilepsia) o traumatismos cráneo encefálicos con daño funcional
  • Vejiga hiperactiva, hipoactiva
  • Disfunción trigonal-esfinterianas.
  • Compresiones extrínsecas.
  • Hipercalciuria.
  • Trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

Existe evidencia de que estas alteraciones añaden complejidad a la entidad (Enuresis) tanto para su diagnostico como para su tratamiento. En cuanto a lo que nos enfocaremos será a mencionar algunas de las afecciones que pueden acontecer en el TDHA como padecimiento que suele encontrarse asociado en varias ocasiones a la enuresis tanto nocturna como diurna.

Las patologías antes mencionadas no son la totalidad de las alteraciones que pueden encontrarse pues existen otras afecciones tales como diabetes mellitus tipo II o la diabetes insípida entre otras más. Aunque para fines de este capítulo no se explorarán de forma profunda.

¿POR QUÉ SUCEDE?

Fisiopatología.

Al principio se ha mencionado una definición de los trastornos miccionales que abarca la enuresis en sus dos vertientes principales.

Inicialmente, entre los primeros años de vida (con más frecuencia entre el primer y segundo año) los niños adquieren la consciencia referente a la sensación de plenitud vesical casi de forma exclusiva en el primer año. En el segundo año (intentando dar un panorama general) estos menores logran tener la habilidad para inhibir o permitir la micción de manera voluntaria. Si bien esa última parte tiene su lugar a principios del segundo año, también tiene lugar en el tercer año.

Respecto al cuarto año, casi todos los niños tienen un patrón y comportamiento miccional con demasiadas similitudes al del adulto. No obstante, a las anteriores definiciones, no hay un acuerdo del todo aceptado en cuanto cuál es la edad en la que se debe de iniciar el manejo activo. Se ha propuesto que, si no se encuentra una mejoría por medio de la terapia conductual a los 8 o 9 años, no habrá respuesta efectiva para manejo conservador.

¿CUÁNDO COMENZAR A SOSPECHAR?

Existen diferentes momentos en los que los niños pueden presentar alteraciones psicológicas o experiencias que modifiquen el correcto desarrollo de esta consciencia. Respecto al punto anterior, una de las patologías frecuentemente relacionadas con la enuresis es la del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Dentro de esa enfermedad hay una gran cantidad de matices en donde no todo se puede encasillar como “negro” o “blanco” sino que existe la necesidad de individualizar cada caso, aunque en este punto se intentará tener un panorama que abarque lo más común.

Por si mismo, el TDAH suele tener una compleja, y muy variada; cantidad de explicaciones. Unas suelen ser orgánicas y otras más tienden a tener trasfondos psicológicos. En capítulos anteriores se ha abordado el tema de una forma amplia y por lo que continuaremos el aspecto urinario.

El control vesical, tanto inicio de la micción como la contención de esta, se lleva a cabo por medio del sistema nervioso central y de una serie de “relevos” neurológicos ubicados en la medula espinal. De lo anterior queda el mencionar que cualquier enfermedad que tenga una afección o manifestación neurológica puede afectar de manera importante al desempeño miccional de una persona. No obstante, al agregar la maduración natural del control vesical en los menores (hay que recordar que este tiene un periodo de latencia que puede llevar algunos años más allá de lo considerado “normal”) se obtiene todo un abanico de posibilidades en cuanto su estudio.

Hablar de enfermedades neurológicas tampoco se aparta de un aspecto de suma importancia que es el de las afecciones psicológicas. Existen numerosos trabajos de investigación que no solo han demostrado las repercusiones de estos aspectos sobre de las manifestaciones somáticas (corporales)

Cuando existen alteraciones directas del sistema nervioso central, el diagnostico puede hacerse de una forma mucho más centrada que a diferencia de las que tienen un componente psicológico. Un componente pasado frecuentemente por alto son las repercusiones sociales sobre de la forma del niño para afrontar cualquier situación y el control miccional no está exento.

Recordando un poco acerca de la patogenia del trastorno de déficit de atención con hiperactividad, encontramos que este está catalogado como un trastorno funcional. Las alteraciones clínicas, se llevan a cabo por problemas bioquímicos en proyecciones de conexión entre los lóbulos frontales y los núcleos basales, que afectan tanto al transporte como a la receptación de la dopamina y de la norepinefrina. Ello ocurre tanto en los sujetos en los que el trastorno tiene origen genético como en los de causa adquirida.

No obstante, se hace hincapié siempre en no limitar una enfermedad a una sola causa que lo pueda estar causando, sino que se debe de individualizar cada caso.

DIAGNÓSTICO.

Existen un sinfín de herramientas utilizadas por los profesionales para poder determinar el tipo de alteración o la magnitud de dichas enfermedades, pero lo que siempre antecede a todos ellos es una cosa: La observación de los padres. Tanto como si la maduración social de la continencia se ha retrasado, de igual forma cuando esta ya se encontraba en vías de hacerlo o totalmente dominada; los padres pueden notar cambios sutiles en sus hijos en sus hábitos. Desde incursiones nocturnas a los baños, resguardo de ropajes y sabanas sucias (por parte del menor) como también el amanecer en medio de un evidente episodio de escape involuntario de orina; todas esas situaciones deben de ser reportadas por los padres a los profesionales pues se tiende a sobreestimar y subestimar la frecuencia o la aparición de los eventos.

De inicio, se debe de contar con un diario miccional (Será parte fundamental en el seguimiento, abordaje y tratamiento) en el que se deben de registrar con horarios, frecuencia, cantidad y situaciones; cada micción tanto como si es voluntaria como si no. Existe un debate respecto a que si los niños deben de conocer la existencia de este “Diario miccional” o no pues se ha llegado a proponer que este puede modificar los resultados cuando el niño es consciente de su existencia queriendo “impresionar” los registros con tal de evitar ser expuesto. Nunca se debe de tomar a la ligera la inteligencia de los menores.

Las señales que conllevan a considerar a esta entidad una de las más recurrentes entre las personas con hijos con TDAH es la evidente falta de maduración social respecto a la micción y la contención voluntaria a edades tardías. (Ya se ha comentado la edad estimada de inicio)

Existen interrogatorios dirigidos y cuestionarios que tienen como objetivo el poder apoyar al momento de las sospechas iniciales y de los cuales abordaremos su contenido. Los primero que se debe de observar por parte de los padres no es otra cosa que el registro de la frecuencia y la cantidad de la micción. Se debe de registrar las micciones por medio de envases graduados además del diario miccional. Cuando los escapes de orina tienden a tener predominio nocturno, es conveniente colocar un pañal por debajo de las sabanas que pueda posteriormente ser pesado para sacar la equivalencia.

Cuando las perdidas suceden en las actividades cotidianas, lo que representa una mayor importancia es referir la situación que desencadenó el evento. En esto, hay varias observaciones qué hacer.

  1. Si fue desencadenado por risa o por llanto.
  2. Lugar en el que se dio el suceso.
  3. Personas que estuvieron durante el acto.
  4. Antecedentes que lo pudieron precipitar: Peleas, Burlas, intimidaciones, etc.

En cuanto a la elaboración de los diarios miccionales se puede confeccionar uno con las siguientes variables.

  1. Frecuencia
  • Incontinencia.
  • Horario de las micciones.
  • características de la micción: coloraciones especiales, olor, detritos, etc.
  • sintomatología asociada: Si hay otras alteraciones que puedan precipitar fenómenos miccionales.
  • alteraciones en la defecación.
  • cantidad de orina.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Siempre dirigida por un profesional en la cual se debe de valorar. Forma y características de los genitales. De igual forma se analiza la espalda baja del paciente para localizar alteraciones en la columna que nos podrían orientar a una afección neurológica de la vejiga (vejiga neurogenica). Se puede encontrar en la exploración datos de maltratos o abusos que puedan estar representados por golpes u otros.

ESTUDIOS DE GABINETE

Existe una batería de estudios paraclínicos que pueden emplearse según sea la necesidad y obtener mayores datos respecto al problema. Como se mencionó, cada uno de estos paraclínicos se emplea cuando existe la sospecha clínica de alteraciones que conviven junto a la enuresis o al trastorno de déficit de atención. Dentro de los más habituales se pueden encontrar los siguientes.

ULTRASONOGRAFÍA: Útil para la valoración de las características anatómicas de la vejiga. En este estudio se puede encontrar la existencia de litiasis (piedras en la vejiga), problemas en la implantación ureteral, quistes o divertículos. Su utilidad en la enuresis es para descartar alteraciones que puedan convivir con la enuresis.

CISTOGRAMA MICCIONAL: Ayuda a la búsqueda intencionada de alteraciones del transporte urinario desde la unidad renal hasta la vejiga. ¿Qué se puede encontrar en estos casos? En ocasiones se puede confundir la enuresis con una incontinencia “continua” que debe de establecerse la diferenciación entre dichos cuadros y el cistograma miccional puede arrojar los datos necesarios.

CISTOGRAFÍA: El urólogo busca con este estudio descartar la presencia de deformaciones vesicales tales como los divertículos o, en un caso de vejiga neurogenica; datos de hipertrofia (crecimiento anómalo de la pared vesical).

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL Y PELVICA SIMPLE Y CONTRASTADA:

La utilidad de este estudio se encuentra en la localización de enfermedades que puedan estar conviviendo con la patología de raíz. La amplitud de los resultados es de sumo interés para los profesionales de la salud quienes la emplean para escaneo de las áreas que controlan la micción (sistema nervioso central y medula espinal) además de la región pélvica en busca de malformaciones o de alteraciones en el tracto genitourinario.

Aquellos profesionales de la salud que se encuentran en contacto directo con los pacientes de TDAH tienen el compromiso de realizar la vigilancia de oficio de cualquier trastorno que pueda estar asociado al problema raíz (principal).

Ningún diagnostico puede hacerse de manera adecuada sin que haya una participación de los padres quienes deben de mantener una comunicación constante y adecuada con los profesionales.

En el caso en el que la evolución de la patología no fuese favorable su profesional tratante puede apoyarse con un urólogo para descartar patologías orgánicas de la vejiga. La incidencia de alteraciones intrínsecas de vejiga que pueden presentarse con el TDAH no suele ser muy frecuente mas si importante en extremo puesto

TRATAMIENTO.

En el caso de la enuresis como tal cuando se encuentran alteraciones del síndrome de trastorno de déficit de atención, los abordajes con variados y con enfoques multidisciplinarios. En primer lugar, se debe de mantener el control de la patología de base (TDAH) por los medios comentados anteriormente en este libro. De igual forma, la patología urinaria requerirá un entendimiento y manejo diferente por tratarse no solo de un síntoma sino de una afección diferente.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL.

Se ha demostrado en varios estudios que este tipo de manejo ha presentado una buena respuesta y resultados para pacientes que tienen ambas afecciones. Una de las primeras acciones que se deben de tomar en cuenta es el análisis de los instrumentos de recolección de datos (diarios miccionales) además de un consenso respecto a los fármacos utilizados para el manejo de la patología de base.

Las medidas que más han arrojado resultados positivos es el del uso de las alarmas miccionales. Otra de las ventajas de este tipo de abordajes es que se puede emplear junto al tratamiento farmacológico sin que haya otras alteraciones.

El modo de acción de estas alarmas miccionales es la de la colocación de un pad (sensor) que es activado por la presencia de orina en la cama del niño. El objetivo del sensor es el de disparar una alarma sonora para alertar al menor para que acuda a vaciar la vejiga y retomar el sueño.

Las consideraciones importantes para emplear esta terapia son las siguientes.

  • El niño debe de vaciar la vejiga antes de ir a la cama.
  • La colocación de los sensores tiene que hacerse de manera activa por los padres y entendimiento del niño.
  • En el caso de no mojar el sensor no se toma ninguna acción hasta despertar. En el caso contrario la alarma se dispara y el niño debe de despertar completamente para acudir al baño. Se cambia la ropa de cama y se limpia el sensor y queda preparado para continuar su función.
  • Los sensores no requieren un manejo especial ni esterilización, basta con una limpieza habitual.
  • En el caso de presentar más de un episodio de enuresis, se repiten los procedimientos ya mencionados.
  • Todos los hallazgos deben de reportarse al profesional a cargo.

Existen diferentes modelos de sensores y alarmas dependiendo de la disponibilidad por regiones. Con fines ilustrativos se muestran los siguientes.

Las alarmas deben de acompañarse del refuerzo positivo por parte de los padres. Así también es importante mencionar que estas alarmas poco a poco se irán modificando para que la micción se condicione a ella y de esa forma incidir sobre el control voluntario de esta.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO.

El tratamiento psicológico debe de ir siempre orientado a no culpar al menor con respecto a la situación. Se debe de manejar todas las variables en el tratamiento de los pacientes por medio de la evaluación constante por parte de un mismo especialista que lleve el caso para fomentar la confianza del menor.

El reforzamiento positivo es de indiscutible valor a la hora de lograr avances.

Los diarios miccionales deben de ser conocidos de igual forma por el psicólogo o psicóloga y no solo por parte del urólogo. El equipo debe de ser multidisciplinario para obtener buenos resultados.

Se deben de evitar las situaciones estresantes en el colegio, así como no culpar al menor por los escapes de orina involuntaria. La educación de los padres juega un papel importante en este aspecto pues de no afrontar de manera correcta estos problemas, se corre el riesgo de retroceder en cuestión de avances en el manejo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Los fármacos que se emplean para reforzar los manejos anteriores (siempre y cuando no haya otras alteraciones orgánicas que afecten de otro modo el sistema nervioso central) solo se emplean en momentos específicos y bajo la supervisión del urólogo. La manera en la que estos actúan es diversa. Se explicará brevemente algunos de los más empleados.

Las indicaciones para dar comienzo a la terapia farmacológica son los siguientes:

  • Falta de deseo de uso de las alarmas miccionales
  • Imposibilidad de apego al manejo conductual
  • Necesidad de mantenerse seco (escuela, otros compromisos sociales)
  • Imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento conductual por situaciones familiares (trabajo, horarios, etc)

El medicamento con más aceptación para el manejo de la enuresis tanto diurna como nocturna es la Desmopresina. La desmopresina es un análogo de la hormona antidiurética y debe de ser individualizado su manejo por parte de un profesional. El empleo de esta terapia necesita realizarse con estudios de laboratorio pertinentes para el monitoreo del estado basal y el progreso del menor.

Su uso no se recomienda a largo plazo a pesar de tener buenos resultados iniciales. La razón por la que no se debe de emplear en periodos prolongados es debido a los desordenes a los que puede conllevar su uso.

Su empleo está reservado para indicación y adaptación por parte de los profesionales de la salud.

PRONOSTICO Y EVOLUCIÓN.

Con generalidad, la mayor parte de los pacientes (si no es que la totalidad) tienden a mejorar la gravedad de los síntomas aunado a una desaparición de estos. Hay diferentes estudios de investigación dentro de los cuales se ha demostrado que el retardo del inicio de la micción voluntaria y de su almacenamiento no logran ir más allá de los doce años, aunque existen casos en los que se rompe esta conjetura.

Acompañado de un abordaje multidisciplinario se puede acelerar el proceso de adaptación social del menor, así como de la limitación de los daños psicológicos. Se debe de mantener siempre abierta la posibilidad a las charlas con el menor que es quien debe de participar activamente en su manejo.

En cuanto a los medicamentos empleados, estos siempre tienden a ser retirados con el paso del tiempo por lo que la terapia conductual, el abordaje psicológico y el tratamiento del déficit de atención juegan un papel más duradero.

Generalmente se obtienen buenos resultados cuando se habla de las repercusiones urinarias en el TDAH

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